1. Codice rosso. – Proprio in questi giorni, l’ordinamento giurisdizionale italiano — da anni malato cronico — è stato ricoverato d’urgenza. La diagnosi è grave e l’intervento chirurgico previsto radicale: si tratta della “separazione delle carriere”. È un atto medico poco conosciuto dal grande pubblico — e forse anche da una parte della comunità scientifica — ma di cui, da qualche tempo, si parla con insistenza. Come accadde ai tempi del Covid, il tema sanitario monopolizza il dibattito mediatico, tra allarmi, pareri discordanti e improvvisi picchi febbrili. E, come il Covid, conserva un alone di mistero: nessuno, a oggi, ha infatti mai incontrato un paziente che, operato di separazione delle carriere, sia guarito e poi tornato serenamente alla vita quotidiana.

Il trasporto in ospedale, dopo anni di tergiversazioni, è avvenuto in emergenza. Che il paziente fosse malato, lo si sapeva da tempo. Nessuno ha dimenticato l’importante chirurgia ortopedica, che, alla fine degli anni Ottanta, ha riguardato la parte più vitale del suo corpo, il processo penale. Fu un atto medico eseguito da uno dei più autorevoli luminari del tempo, il prof. Giuliano Vassalli. Nonostante l’indiscussa bravura del Maestro, il recupero è stato lento e lunga la convalescenza. Da quell’intervento il paziente non si è mai veramente ripreso, nonostante sia stato seguito, negli anni successivi, da vari specialisti e medici di base.

Incerti e discontinui nelle diagnosi e nelle terapie, i sanitari che hanno avuto in cura l’ordinamento giurisdizionale, dopo aver amputato un arto che sembrava ormai inutile, il Pretore, non hanno mai seriamente considerato l’ipotesi di ulteriori drastici interventi chirurgici. Si sono per lo più limitati a prescrivere farmaci sintomatici o, nei momenti più critici, manovre di rianimazione tipo cardioversione elettrica. Niente di invasivo: solo piccoli scossoni per rimettere in ordine e separare, alla meglio, alcune funzioni vitali. L’obiettivo era sempre lo stesso: evitare che organi con funzioni diverse, in particolare il pubblico ministero e il giudice, si sovrapponessero nei fatti, finendo addirittura per confondersi in una ambigua colleganza e contiguità.

Preoccupava un po' tutti, ad esempio, che i processi decisionali del paziente vedessero talora in forte competizione il primo e il c.d. “secondo” cervello: da un lato, la mente, luogo di ragionamenti logico-razionali e meditati ove si esercita quella che tecnicamente viene chiamata la funzione giurisdizionale; dall’altro lato,  il centro decisionale viscerale, istintivo, umorale: quel “secondo cervello”, che, con felice metafora di origine giuridico-politica, veniva spesso etichettato come “populista” o “giustizialista”. Dal secondo cervello, si dice, è succube il pubblico ministero, che, nella sua furia umorale, trascinerebbe nel delirio paranoico anche gli organi della giurisdizione. Sintomi molto preoccupanti, secondo alcuni; naturale vitalità di un corpo sano, secondo altri.

Questo essendo il quadro di fondo, tutto è cambiato, nella vita del paziente, dopo il pensionamento dell’ultimo medico di famiglia, la dottoressa Marta Cartabia, e la nomina, nell’ottobre 2022, di un nuovo medico di base: il dottor Carlo Nordio. La sua scuola clinica è nota per sostenere convintamente, per simili casi, un approccio chirurgico deciso. La base diagnostica della scuola medica di Nordio e dei tanti simpatizzanti che essa raccoglie, si fonda su una semeiotica di forte ispirazione fisiognomica.

Secondo tale approccio, gran parte dei sintomi che il paziente evidenzia troverebbe la sua causa, o comunque una diretta corrispondenza, nella peculiarità di alcuni tratti somatici. Ad esempio, il fatto che l’organo “pubblico ministero” sia alimentato dalla stessa grande arteria che sostiene il “giudice” (l’irrorazione che parte dal canale MOT e poi si capillarizza nella gestione unitaria della circolazione successiva) sarebbe un chiaro indice patologico. Parimenti, l’esistenza di un unico sistema immunitario -controllato dal CSM- deputato a contrastare le aggressioni virali e batteriche dirette ad entrambi gli organi, sarebbe una mostruosità produttiva di reazioni abnormi. Reazioni così cieche e sproporzionate -si insiste- da danneggiare, alla fine, i “batteri buoni” (i “cittadini per bene”, i pubblici amministratori, i membri della classe politica) lasciando proliferare quelli “cattivi”, gli unici veramente dannosi per l’intero organismo: ladri, rapinatori, omicidi e simili.

Di questa semeiotica a base fisiognomica potremmo parlare a lungo: sempre, infatti, la semeiotica studia l’apparenza, cioè una dimensione dell’essere fatta di segni e di sintomi che si percepiscono coi sensi (soprattutto vista, udito, tatto) e che vorremmo “parlassero”, dicendoci chiaramente come stanno le cose. Vero ciò, resta il fatto che è sempre ricorrente, nella semeiotica, una deriva “lombrosiana”, che porta a formulare diagnosi conclusive sulla base di una serie predeterminata di tratti morfologici. Passi per la lingua bianca o per l’esoftalmo oculare, ma il rischio è che il naso un poco più largo e schiacciato, la pelle un pochino più scura o la mancanza della “seconda palpebra” vengano erroneamente ritenuti segni patologici, meritevoli dunque di trattamento chirurgico. Sia chiaro (per restare alla seconda palpebra), interventi di blefaroplastica se ne fanno tanti: ma si tratta di chirurgia elettiva di carattere estetico, non certo di interventi necessari per rimediare ad una disfunzione patologica.

2. Anamnesi. – Tornando al nostro paziente, una certa analisi semeiotica riscontra, come abbiamo già sottolineato, la persistenza di alcuni tratti morfologici che andrebbero considerati sicuri sintomi, anzi cause, di malattia. Di qui l’assoluta necessità di rimediare a tali deformità patologiche, ricorrendo alla chirurgia, nella specie: effettuando l’intervento di “separazione delle carriere”.

Qualcuno, a dire il vero, avrebbe voluto che già in occasione del menzionato intervento chirurgico degli anni Ottanta si fosse osato di più e che quella operazione fosse stata più radicale e completa. Molte cose sono cambiate dal tempo di quell’intervento ortopedico, che ricordiamo fu eseguito da una prestigiosissima equipe guidata dal prof. Vassalli. D’altronde, proprio l’illustrissimo clinico aveva saputo resistere al fascino di una chirurgia radicale che desse al nostro paziente la struttura corporea e le forme diafane delle bellezze americane allora famose. Vari esperti concordarono: il fisico dei sistemi giudiziari mediterranei non può essere quello di Barbie. Bisogna dunque astenersi da interventi ortopedici e da trapianti di organi che tendano a copiare specularmente struttura e forme di corpi alieni. Il sistema giudiziario italiano ha una sua matrice genetica e i suoi condizionamenti storici e di contesto.

Insomma, si disse allora, benché a tutti possa piacere essere attraenti agli occhi di fascinosi attori americani, quali il celebre Perry Mason, non bisogna sacrificare tutto a tale scopo: non è con lui che il nostro sistema giudiziario deve ballare, ma con la bella gioventù di casa. Rinnegare completamente sé stessi per piacere a uno straniero non è mai una buona scelta.  

Comunque sia, questa lunga storia clinica è stata col tempo dimenticata o lo sarebbe stata per anni se, come si è detto, la semeiotica fisiognomica non avesse trovato un convinto sostenitore nel nuovo medico di fiducia, il dottor Carlo Nordio.

Benché l’orientamento clinico del terapeuta fosse noto e pure ampiamente pubblicizzato, il ricovero del paziente non è stato immediato: alcune chiamate al 118, cui il dottore e i suoi assistenti si sono rivolti per il trasporto in ambulanza, sono state infatti scambiate per scherzi telefonici. All’inizio, nessuno credeva che si facesse sul serio. D’altra parte, proprio il nuovo medico sembrava indeciso, nell’avvio della procedura di ricovero, tra la richiesta di un TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio), che consentisse l’operazione senza curarsi del consenso del malato, e l’illusione di un ricovero su base consensuale.

Il paziente, va detto, si è mostrato subito ostile. Ancor più i familiari, che hanno tentato in ogni modo di impedirne l’ospedalizzazione. Alla fine, per farlo salire sull’ambulanza, è bastata una mirata sedazione — ma non è ancora chiaro in che condizioni potrà affrontare l’intervento. Anche il viaggio verso l’ospedale è stato tutt’altro che lineare. Il conducente del 118, di guida piuttosto incerta, ha sbagliato strada più volte. Poi, nel tentativo di recuperare, ha imboccato scorciatoie contromano, ha saltato semafori rossi e imboccato sensi unici al contrario. Ma — assicurano — le condizioni del paziente lo richiedevano.

3. Notizie fresche. – Comunque sia, in ospedale il paziente è arrivato ed ora da lì arrivano le notizie.

Assieme alle voci di corsia, siamo fortunosamente riusciti ad avere copia della cartella clinica, contenente la valutazione pre-operatoria, ma anche gli esiti, davvero sorprendenti di una serie di accertamenti compiuti a tutto campo grazie all’uso di strumenti diagnostici d’avanguardia. Va segnalato anche che, da fonti attendibili, abbiamo notizia di un documento extra-protocollare riservatissimo. Si tratterebbe, addirittura, di una relazione redatta dal Direttore sanitario e indirizzata direttamente al Ministro della Sanità. Non è dato sapere cosa tale relazione riservata contenga, anche se, da un’attenta lettura dalla cartella clinica, qualche congettura pare forse formulabile.

Ma andiamo con ordine, segnalando, innanzitutto, come dalla cartella clinica emergano rigorosi approfondimenti e puntuali precisazioni del quadro diagnostico. Il paziente presenta evidenti peculiarità morfologiche: lo avevano già rilevato gli accertamenti passati, ma ora sono disponibili strumenti diagnostici più sofisticati. Ebbene, nel malato in esame, gli organi del pubblico ministero e il giudice presentano alcune significative connessioni: non di tipo funzionale, ma di tipo anatomico e immunologico.

Gli organi operano con reciproca autonomia, ma l’arteria che li alimenta è indubbiamente la stessa, come analogo è il sistema immunitario di difesa dalle aggressioni esterne. Ciò è confermato dall’analisi del microbiota, una tipologia d’indagine assolutamente innovativa, frutto di studi recentissimi e non disponibile in passato. Come noto, il microbiota è l'insieme dei microrganismi (batteri, virus, funghi, protozoi) che vivono in simbiosi con il corpo umano, sia sulla pelle che in varie sedi come il cavo orale e l'intestino. Questo ecosistema di microrganismi svolge funzioni molto importanti per la salute, innanzitutto regolando il sistema immunitario e la produzione di vitamine. 

Rileviamo, innanzitutto che quella che gli specialisti hanno riscontrato si chiama propriamente “eterotassia”. È una condizione congenita, di origine genetica, in presenza della quale taluni organi non si trovano nella posizione anatomica prevista. Il termine eterotassia viene, d’altronde, dal greco antico: hetero- ("diverso") e taxis ("posizione" o "disposizione"). L’eterotassia, sottolineano convintamente gli specialisti, non una condizione di per sé patologica: anche un individuo che ha gli organi disposti diversamente può essere del tutto sano. Allo stesso modo, e questo è il nostro caso, anche chi è affetto da eterotassia può ammalarsi e contrarre patologie gravi, acute e croniche. Ciò che tuttavia bisogna tenere fermo è che la malattia non deriva e non consiste nella mera atipicità morfologica.

Un serio approccio scientifico sconsiglia comode scorciatoie lombrosiane. Il rischio, enorme, è quello di procedere ad un intervento chirurgico, da un lato inutile, dall’altro potenzialmente letale. Operare senza conoscere esattamente la patologia in atto è avventura che nessun agente modello prenderebbe neanche in considerazione: saremmo dunque oltre la colpa. Al tempo stesso, l’eterotassia “situs ambiguus” impone la sperimentazione e la validazione di protocolli operatori ad hoc, non essendo certo applicabili gli standard pensati per gli assetti anatomici “situs solitus”. 

4. You can check out any time you like… but you can never leave. – Dimissioni immediate del paziente dunque? Tutt’altro. L’operazione chirurgica è sconsigliata, ma il malato è grave; non si può far finta che tutto vada bene, rimandandolo a casa.  Sarebbe come dire che ciascuno è fatto a modo suo, nel corpo e nella mente, è che anche il nostro paziente va preso così com’è. Conclusione inaccettabile: non si tratta di un quivis de populo; il malato ha un ruolo sociale molto significativo, decide questioni di grande rilievo, incide drammaticamente sulla vita dei singoli e della collettività. Insomma, porta sulle sue spalle responsabilità enormi.

Ma c’è dell’altro. A fronte di un paziente così malconcio, arrivato con una diagnosi così approssimativa e con una indicazione terapeutica così avventata, qualcuno, nei piani alti dell’ospedale, si è messo in allarme e ha cominciato a fare, con discrezione, qualche indagine. 

Non diciamo altro, per il momento. Vediamo più da vicino la cartella clinica, così da non travisare, con valutazioni poco tecniche, un quadro così complesso.

***

5. Cartella clinica.

Valutazione preoperatoria – Cartella n. XXX

Paziente: Individuo adulto, vigile, orientato, ma sintomatico.

Motivo del ricovero: riferite anomalie comportamentali.

Esami strumentali: disposizione anomala degli organi, in assenza di lesioni, processi degenerativi o compromissioni funzionali.

Parametri vitali: nella norma.

Osservazioni anamnestiche: Viene riferito un quadro sintomatico caratterizzato da:

– lentezza generalizzata dei movimenti;

– riflessi appannati, con risposta ritardata a stimoli nuovi;
– fasi ricorrenti di delirio di onnipotenza, alternate a momenti di smarrimento; autolesionismo unito a delirio persecutorio;

– schemi decisionali ripetitivi, autoriflessivi, scarsamente adattivi.

– eccessi ipercinetici alternati a stasi ipnotiche.

Commento clinico:

Il quadro sintomatologico è reale e merita attenzione, ma la diagnosi differenziale non consente di affermare una connessione causale tra i disturbi riferiti e la condizione anatomica di eterotassia.

Si tratta, in particolare, di eterotassia detta “situs ambiguus”. A differenza da quella denominata “situs inversus”, tale eterotassia non presenta una disposizione degli organi perfettamente a specchio, ma semplicemente evidenza la collocazione di taluni di essi in luogo diverso da quello dei modelli morfologici del “situs solitus”. La correlazione proposta tra la disposizione strutturale/viscerale e il malfunzionamento sistemico è priva di evidenza scientifica. Persistere in tale interpretazione significherebbe cedere a una forma di “semeiotica lombrosiana”: una distorsione dello sguardo clinico che attribuisce senso patologico alla sola difformità morfologica.

Vero ciò, resta la molto preoccupante sintomatologia e le condizioni cliniche scadenti. Non è chiaro, allo stato, se tali condizioni siano dovute a malattie preesistenti, a complicanze acute o croniche, o a fattori legati all'assistenza sanitaria stessa, specie quella erogata dei medici di base.

Conclusione:

Il paziente è certamente affetto da una condizione anomala: la eterotassia “situs ambiguus”. Da essa non deriva, tuttavia, alcuna univoca indicazione chirurgica. Si sconsiglia pertanto, allo stato, qualunque intervento chirurgico diretto a modificare l’assetto strutturale e viscerale. Il rischio da evitare assolutamente è quello di iatrogenia – un danno da eccesso di diagnosi fondata sul pregiudizio più che sul dato. A fronte di un quadro diagnostico incompleto, il paziente non deve essere operato: va piuttosto sottoposto ad accertamenti diagnostici più seri e sofisticati.

A questo proposito, interessanti risultati sono emersi dalle prime analisi sul microbiota, analisi condotte nell’ambito di un progetto sperimentale che questa struttura sta sviluppando.

In particolare, sono emerse singolari contaminazioni, ma potrebbe trattarsi anche di analogie genetiche congenite, tra il microbiota del paziente e quello di altro individuo presente in banca dati. La corrispondenza è stata rilevata confrontando campioni del microbiota del paziente con quelli di alcuni medici di base, che hanno partecipato, negli anni 2019-2020, ad un progetto pilota sulla genesi delle patologie autoimmuni.   

Ogni conclusiva valutazione non è, tuttavia, allo stato formulabile.  

Disposizione finale:

Si sconsigliano in modo convinto le dimissioni del paziente.

Si propone il mantenimento in ospedale e il trasferimento presso la struttura diagnostica integrata, così da affrontare il caso con strumenti e tecnologie di ultima generazione, anche sperimentali.

Decisiva, in proposito, risulterà una ulteriore e più mirata analisi del microbiota. Esiti ottimali dell’indagine potrebbero essere raggiunti se si riuscisse a determinare chi, tra i medici di base del distretto, condivide tale patrimonio biologico con il paziente. L’individuazione del medico di base che ha lo stesso microbiota del paziente consentirebbe un chiarimento decisivo sia della eziologia patologica sia delle ragioni del ricovero. 

Difatti, la diagnosi è ancora aperta, ma una cosa è certa: il ricovero è avvenuto in circostanze da chiarire, attesa la presenza di una diagnosi e soprattutto di indicazioni terapeutiche approssimative e incongrue.

Fine episodio I

To be continued…….